Toxoplasmose
Die Toxoplasmose wird durch Parasiten, dem Toxoplasma gondii hervorgerufen. Die Übertragung kann durch ungenügend gegartes Fleisch oder Umgang mit (jungen) Katzen erfolgen. Beim gesunden Erwachsenen verläuft die Infektion in der Regel symptomlos, jedoch kann eine erstmalige Infektion in der Schwangerschaft zu schweren Schädigungen (z.B. der Augen oder des Gehirns) beim Ungeborenen führen, die zum Teil erst nach Jahren in Erscheinung treten.
Reservoir
Das hauptsächliche Reservoir ist ein sehr breites Spektrum an infizierten warmblütigen Zwischenwirten (z.B. Schweine, andere Schlachttiere und Geflügel) mit Toxoplasmazysten in der Muskulatur.
Infektionsweg
Entsprechend dem Entwicklungszyklus sind hauptsächlich zwei Infektionswege für die Infektion des Menschen verantwortlich:
1. Aufnahme von rohem oder ungenügend behandeltem, zystenhaltigem Fleisch bzw. Fleischprodukten
2. Aufnahme von mit sporulierten Oozysten kontaminierter Nahrung oder Erde (z.B. bei der Gartenarbeit)
Eine wichtige Infektionsquelle sind rohes oder ungenügend behandeltes Fleisch und Fleischprodukte, weil sie lebende Toxoplasmazysten enthalten können. Im Allgemeinen kann davon ausgegangen werden, dass in rohem, bei 4°C gekühltem Fleisch die Zysten so lange infektiös bleiben, wie das Fleisch für den Verzehr geeignet ist. Eine Frostung (-21°C) oder ein 20-minütiges Erhitzen mit Kerntemperatur von mindestens 50°C tötet den Erreger ab. Gewerbsmäßig verarbeitete rohe oder kurz gereifte Fleischprodukte sind nicht als sicher zu betrachten (BfR-Stellungnahme Nr. 039/2005). Als wichtigste Infektionsquelle gelten Fleisch vom Schwein, von kleinen Wiederkäuern (Schaf, Ziege), von Wildtieren und Geflügel.
pränatale Infektion
Zu einer pränatalen Infektion kann es kommen, wenn eine Erstinfektion der Mutter während der Schwangerschaft erfolgt. Ist eine Infektion bereits vor der Gravidität nachgewiesen worden, so ist der Fetus in der Regel durch die Immunität einer immunkompetenten Mutter vor einer Infektion geschützt.
Bei einer Erstinfektion während einer Schwangerschaft hängen das fetale Infektionsrisiko und das klinische Bild von verschiedenen Faktoren ab, z.B. vom Zeitpunkt der Infektion, der Infektionsdosis, der Erregervirulenz und der immunologischen Kompetenz. Mit der Dauer der Schwangerschaft nimmt einerseits die Wahrscheinlichkeit der diaplazentaren Übertragung zu und andererseits die Schwere des Krankheitsbildes beim Kind ab. So steigt die Transmissionsrate mit dem Gestationsalter von ca. 15 % im ersten Trimester bis auf ca. 60% im letzten Trimester an.
Eine im ersten Drittel der Schwangerschaft eingetretene, unbehandelte Infektion der Mutter kann unter Umständen den Embryo schwer schädigen oder zum Abort führen. Eine mütterliche Erstinfektion im zweiten oder dritten Drittel der Schwangerschaft kann sich beim Neugeborenen unterschiedlich manifestieren, wobei in der älteren Literatur die klassische Trias Retinochorioiditis, Hydrozephalus und intrakranielle Verkalkungen als häufigste Manifestation beschrieben wird. Heute wird angenommen, dass die Mehrzahl der pränatal infizierten Kinder in Deutschland klinisch asymptomatisch geboren werden. Bei den klinisch apparenten Infektionen dominiert die Retinochorioiditis, die sich bei den postnatal unauffälligen Kindern auch erst nach Monaten oder Jahren manifestieren kann.
Serologische Diagnostik bei Schwangeren
Eine Immunität kann angenommen werden bei Nachweis von IgG-Antikörpern und negativem IgM-Befund. Weder der rein qualitative Nachweis von IgM-Antikörpern noch der Nachweis von niedrig-aviden IgG-Antikörpern lassen ohne weitere Abklärung die Diagnose einer akuten Toxoplasma-Infektion zu. Deshalb muss bei jeder Schwangeren mit positivem Toxoplasma-IgM-Antikörperbefund nach ca. 14 Tagen eine serologische Kontrolle erfolgen. In Abhängigkeit von der Konstellation können danach ggf. auch noch weitere Kontrollen erforderlich sein: Zur Kontrolle von Titerbewegungen müssen, insbesondere bei positivem IgM-Nachweis, quantitative Untersuchungsverfahren eingesetzt werden. Jeder positive Toxoplasma-IgM-Antikörperbefund bei einer Schwangeren sollte daher durch ein Speziallabor weiter abgeklärt werden.
Alle serologischen Toxoplasma-Befunde sollten im Mutterpass dokumentiert werden.
Um eine schwangerschaftsrelevante Infektion auszuschließen, sollte der Zeitpunkt der Erstinfektion möglichst 6 Monate, aber mindestens 6 Wochen vor Eintritt der Schwangerschaft gelegen haben.
Im Rahmen der Abklärung einer pränatalen Toxoplasma-Infektion kann die PCR aus Fruchtwasser und Nabelschnurblut Informationen über eine mögliche Infektion des Kindes liefern. Ein positiver Befund beweist die Infektion des Feten, ein negativer schließt sie jedoch nicht aus. Die Amniozentese kann erwogen werden, wenn die Infektion der Mutter mindestens vier Wochen bestanden hat, wenn sie vor einer spezifischen Therapie mit Pyrimethamin und Sulfadiazin (andernfalls besteht die Gefahr des falsch-negativen PCR-Befundes) und nicht vor der 16. Schwangerschaftswoche durchgeführt wird. Bei Verdacht auf pränatale Infektion eines Neugeborenen kann die PCR zum Nachweis des Erregers aus EDTA-Blut oder Liquor sowie Geburtsmaterial (Plazenta, Eihaut, Nabelschnur) eingesetzt werden. Jeder positive Befund sichert die Diagnose einer pränatalen Infektion.
Therapie
Angriffspunkte der Therapie betreffen vorwiegend Stoffwechselwege der Folsäure- und Proteinsynthese der Toxoplasmen. Ihre Wirkung beschränkt sich auf Tachyzoiten, während sie gegenüber bradyzoitenhaltigen Zysten kaum wirksam sind. Am häufigsten werden die folgenden Präparate eingesetzt: Spiramycin, Pyrimethamin, Sulfadiazin, Clindamycin und ggf. Atovaquone.
Nach den RKI-Richtlinien von 2001 wird für Schwangere bis zur 16. Schwanger-schaftswoche Spiramycin empfohlen, danach die Kombination aus Pyrimethamin und Sulfadiazin. Die hohe Lipophilie des Pyrimethamins ermöglicht eine gute Penetration in das ZNS. Zur Vermeidung von schweren Knochenmarksschäden ist die gleichzeitige Verabfolgung von Folinsäure erforderlich. Engmaschige Blutbildkontrollen und Überwachung der Leberfunktionswerte sind bei der Durchführung der Therapie unbedingt erforderlich.
Präventive Maßnahmen
Der Verhinderung einer Infektion kommt aus infektionsepidemiologischer Sicht die größte Bedeutung zu. Zur Vorbeugung einer möglichen Infektion sollten alle Schwangeren und Immunsupprimierten, die noch nicht mit Toxoplasmen infiziert sind (negativer Suchtest), folgende Präventionsmaßnahmen beachten:
- Keine rohen oder nicht ausreichend erhitzten, gefrosteten oder durch andere Verfahren adäquat behandelten Fleischprodukte essen.
- Rohes Gemüse und Früchte vor dem Verzehr gründlich waschen.
- Waschen der Hände vor dem Essen.
- Waschen der Hände nach dem Zubereiten von rohem Fleisch, nach Garten-, Feld- oder anderen Erdarbeiten und nach dem Besuch von Sandspielplätzen.
- Bei Halten einer Katze in der Umgebung der Schwangeren sollte diese mit Dosen- und/oder Trockenfutter ernährt werden. Die Kotkästen sollten täglich durch andere Personen mit heißem Wasser gereinigt werden.
Wesentlich ist es, eine Erstinfektion in der Schwangerschaft zu verhindern. Dazu ist es erforderlich, zu wissen, ob eine Immunität vorliegt oder nicht. Daher ist es vorteilhaft, den Antikörperstatus bei Frauen vor der Schwangerschaft zu kennen. Dies gilt insbesondere für Frauen mit Kinderwunsch, mit Sterilitätsbehandlung oder vorangegangener Risikoschwangerschaft. Seronegative Schwangere sind während der Schwangerschaft möglichst regelmäßig zu untersuchen. Im Rahmen der Mutterschaftsrichtlinien können Untersuchungen gegenwärtig jedoch nur bei begründetem Verdacht auf Toxoplasmose vorgenommen werden.